Gazometria krwi u wczes´niaków

Wspieranie noworodków od chwili narodzin do wypisu ze szpitala

Monitorowanie przezskórne (TCM) może pomóc wochronie najbardziej wrażliwych pacjentów na OIOM-ie i prowadzeniu ich terapii [1,2]. Urządzenia TCM mogą być stosowane na wszystkich etapach opieki nad noworodkami — bezpośrednio po porodzie, na OIOM-ie oraz podczas transporu międzyszpitalnego [1,2].

Monitorowanie wentylacji noworodków

Prowadzenie wentylacji noworodków podlega delikatnej równowadze: zarówno zbyt mała, jak i zbyt duża ilość tlenu i dwutlenku węgla jest szkodliwa dla noworodka, co podkreśla znaczenie monitorowania wentylacji i zarządzania nią.

Wykazano, że zbyt wysokie lub zbyt niskie poziomy O₂ i CO₂ są między innymi czynnikiem ryzyka śmiertelności, martwiczego zapalenia jelit (NEC), retinopatii wcześniaczej (ROP), dysplazji oskrzelowo-płucnej (BPD), krwotoku dokomorowego (IVH) i urazów mózgu (Tabela 1).

Tabela 1. Działania niepożądane wysokiego i niskiego poziomu O₂ i CO₂ u noworodków [3-7]

Wentylacja noworodka może być prowadzona przez kontrole za pomocą pomiarów inwazyjnych (gazometria) i nieinwazyjnych (pomiar przezskórny, pomiar saturacji krwi tlenem, pomiar w końcowej objętości wydechu). Obie metody są komplementarne, a każda z nich ma swoje wady i zalety i powinna być optymalnie wykorzystana (Tabela 2)[3].

Tabela 2 — Zalety i wady różnych metod monitorowania [8-11]

Analiza parametrów krytycznych umożliwia najdokładniejszy pomiar wartości O₂ i CO₂. Jednak jest to metoda inwazyjna, mogąca powodować ból u niemowląt, skutkuje utratą krwi i może powodować czasowe zaburzenia przepływu krwi w mózgu [12]. Ponadto gazometria krwi wskazuje tylko jeden punkt czasowy natlenienia i stanu wentylacji u noworodków i nie odzwierciedla zmian występujących w przerwach pomiędzy dwoma pomiarami.

Monitorowanie wysycenia tlenem (SpO₂) jest standardowym sposobem monitorowania utlenowania u noworodków. Procedura jest nieinwazyjna, natychmiastowa i pokazuje wartości w sposób ciągły. Choć SpO₂ dobrze wykrywa hipoksję, miareczkowanie wentylacji może być trudne oraz istnieje ryzyko przeoczenia hiperoksji dla wartości SpO₂ ≥95-98% [8].

Monitorowanie CO₂ w końcowej objętości wydechowej (ETCO2) może być stosowane do potwierdzenia umieszczenia rurki dotchawiczej u noworodków i może dostarczać ciągłych wartości dla niemowląt na respiratorze lub ze wsparciem oddechowym [2]. Ogólnie nie jest tak precyzyjne jak tcpCO₂, szczególnie w przypadku niemowląt z chorobami układu oddechowego i/lub niedopasowaniem wentylacji/perfuzji, co jest częstą sytuacją na OIOM-ie noworodkowym [2,10].

Pomiar przezskórny tlenu (tcpO₂) i dwutlenku węgla (tcpCO₂) może być stosowany jako uzupełnienie gazometrii krwi w celu monitorowania utlenowania i stanu wentylacji noworodków.

Stosowanie ciągłego pomiaru wartości tcpCO₂ pozwala na proaktywne, a nie reaktywne leczenie i może być stosowane do diagnozowania zdarzeń niepożądanych, takich jak odma opłucnowa [13]. Wartości przezskórne CO₂ wykazały dobrą korelację z wartościami tętniczymi i mogą być stosowane nawet w przypadku niemowląt urodzonych przedwcześnie (wiek ciążowy < 28 tygodni) i niemowląt o bardzo niskiej masie urodzeniowej (< 1000 gramów) [14].

Jedno z badań wykazało, że tcpO₂ przewyższa SpO₂ w zakresie miareczkowania tlenu podawanego wcześniakom, przy krótszym czasie spędzonym przy wysokiej lub niskiej tętniczej prężności tlenu [15].

Zmniejszenie bólu i utraty krwi

Badania wykazują, że wcześniaki mogą być poddawane kilkuset bolesnym zabiegom w ciągu pierwszych tygodni życia, przy czym najczęściej występującymi przyczynami bólu jest pobieranie próbek krwi [16].

Stosowanie nieinwazyjnej metody ciągłej oceny poziomów O₂ i CO₂ może zmniejszyć liczbę bolesnych procedur stosowanych u wcześniaków. W jednym z ośrodków, po wprowadzeniu przezskórnego monitorowania CO₂, stwierdzono 25% zmniejszenie liczby pobieranych próbek krwi u wentylowanych wcześniaków [17].

Podsumowanie

Monitorowanie przezskórne O₂ i CO₂ jest bezbolesne i nieinwazyjne, możliwe nawet u najmniejszych i najmłodszych wcześniaków, wykazuje dobrą korelację z wartościami tętniczymi i może pomóc lekarzowi w optymalizacji ustawień wentylacji w szerokim zakresie warunków klinicznych.

Podsumowanie

1. Bresesti I, Bruckner M, Mattersberger C, Baik-Schneditz N, Schwaberger B, Mileder L et al. Feasibilty of Transcutaneous pCO₂ Monitoring During Immediate Transition After Birth-A Prospective Observational Study. Front Pediatr 2020; 8:11.
2. Hochwald O, Borenstein-Levin L, Dinur G, Jubran H, Ben-David S, Kugelman A. Continuous Noninvasive Carbon Dioxide Monitoring in Neonates: From Theory to Standard of Care. Pediatrics 2019; 144(1).
3. Sandberg KL, Brynjarsson H, Hjalmarson O. Transcutaneous blood gas monitoring during neonatal intensive care. Acta Paediatr 2011; 100(5):676–9.
4. Tarnow-Mordi W, Stenson B, Kirby A, Juszczak E, Donoghoe M, Deshpande S et al. Outcomes of Two Trials of Oxygen-Saturation Targets in Preterm Infants. N Engl J Med 2016; 374(8):749–60.
5. Subramanian S, El-Mohandes A, Dhanireddy R, Koch MA. Association of bronchopulmonary dysplasia and hypercarbia in ventilated infants with birth weights of 500-1,499 g. Matern Child Health J 2011; 15 Suppl 1:S17-26.
6. Perrone S, Bracciali C, Di Virgilio N, Buonocore G. Oxygen Use in Neonatal Care: A Two-edged Sword. Front Pediatr 2017; 4(143).
7. Fabres J, Carlo WA, Phillips V, Howard G, Ambalavanan N. Both extremes of arterial carbon dioxide pressure and the magnitude of fluctuations in arterial carbon dioxide pressure are associated with severe intraventricular hemorrhage in preterm infants. Pediatrics 2007; 119(2):299–305.
8. Bachman TE, Newth CJL, Iyer NP, Ross PA, Khemani RG. Hypoxemic and hyperoxemic likelihood in pulse oximetry ranges: NICU observational study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2019; 104(3):F274-F279.
9. Restrepo RD, Hirst KR, Wittnebel L, Wettstein R. AARC clinical practice guideline: Transcutaneous monitoring of carbon dioxide and oxygen: 2012. Respir Care 2012; 57(11):1955–62.
10. Duyu M, Mocan Çağlar Y, Karakaya Z, Usta Aslan M, Yılmaz S, Ören Leblebici AN et al. Comparison of arterial CO₂ estimation by end-tidal and transcutaneous CO₂measurements in intubated children and variability with subject related factors. J Clin Monit Comput 2020.
11. Huttmann SE, Windisch W, Storre JH. Techniques for the measurement and monitoring of carbon dioxide in the blood. Ann Am Thorac Soc 2014; 11(4):645–52.
12. Roll C, Hüning B, Käunicke M, Krug J, Horsch S. Umbilical artery catheter blood sampling decreases cerebral blood volume and oxygenation in very low birthweight infants. Acta Paediatr 2000; 89:862–6.
13. McIntosh N, Becher J-C, Cunningham S, Stenson B, Laing IA, Lyon AJ et al. Clinical diagnosis of pneumothorax is late: use of trend data and decision support might allow preclinical detection. Pediatr Res 2000; 48(3):408–15.
14. Sørensen LC, Brage-Andersen L, Greisen G. Effects of the transcutaneous electrode temperature on the accuracy of transcutaneous carbon dioxide tension. Scand J Clin Lab Invest 2011; 71(7):548–52.
15. Quine D, Stenson BJ. Does the monitoring method influence stability of oxygenation in preterm infants? A randomised crossover study of saturation versus transcutaneous monitoring. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93(5):F347-50.
16. Cignacco E, Hamers J, van Lingen RA, Stoffel L, Büchi S, Müller R et al. Neonatal procedural pain exposure and pain management in ventilated preterm infants during the first 14 days of life. Swiss Med Wkly 2009; 139(15-16):226–32.
17. Mukhopadhyay S, Maurer R, Puopolo KM. Neonatal Transcutaneous Carbon Dioxide Monitoring--Effect on Clinical Management and Outcomes. Respir Care 2016; 61(1):90–7.